О зачете или возврате                      вх. №  ______________________ от _____________________200___ г.
   (возмещении)

	СПРАВКА О СОСТОЯНИИ РАСЧЕТОВ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА С БЮДЖЕТОМ 

	по состоянию на    	<< ___>>   _________________ г.
	ИНН  _________________________,  

	Наименование организации или Ф.И.О. физического лица             ______________________________________________ 

	Адрес налогоплательщика (плательщика сборов), налогового агента      _________________________________________________________ 

Наименование
налога(сбора)	КБК	Переплата(+),
Недоимка(-),
рублей	Кроме того, отсрочено, рассрочено, в том числе в порядке реструкторизации, приостановлено в взысканию по налогу	Переплата(+),
задолженность(-) по пене, рублей	Кроме того, отсрочено, рассрочено, в том числе в порядке реструкторизации, приостановлено к взысканию по пене	Перплата(+), задолженность(-) по налоговым санкциям, рублей	Кроме того, отсрочено, рассрочено, в том числе в порядке реструкторизации, приостановлено к взысканию по налоговым санкциям	
			сумма, рублей	до (дата)		сумма, рублей	до (дата)		сумма, рублей	до(дата)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

НДФЛ

18210102010011000110

*-суммы недоимки по налогам (сборам) и задолженности по пени и штрафам показываются без учета(за минусом) сумм отсроченных, рассроченных, в том числе в порядке реструкторизации, и приостановленных к взысканию платежей 

	                                                                                                                                    ______________________________________
                                                                                                                                                                    (подпись)

		<<        >>                                       2 0          г.